______________________________________________
                                  (наименование органа (поставщика
                                       социальных услуг),
                           ______________________________________________
                               в который предоставляется заявление)
                           от __________________________________________,
                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                             гражданина)
                           _________________________, __________________,
                           (дата рождения гражданина), (СНИЛС гражданина)
                           _____________________________________________
                           _____________________________________________,
                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность)
                           _____________________________________________,
                             (гражданство, сведения о месте проживания
                                           (пребывания)
                           ______________________________________________
                                на территории Российской Федерации)
                           _____________________________________________,
                             (контактный телефон, адрес электронной почты
                           от1________________________________________
                           ______________________________________________
                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                       представителя гражданина2)
                           ______________________________________________
                          (реквизиты документа, подтверждающего полномочия
                                                       представителя гражданина)

                           ______________________________________________
                                (реквизиты документа, подтверждающего
                           ______________________________________________
                                           _____________________________________________
                             личность представителя гражданина, адрес места
                           жительства, адрес нахождения государственного
                              органа, органа местного самоуправления,
                                     общественного объединения)

                               Заявление
                   о предоставлении социальных услуг

     Прошу  предоставить  мне   социальные  услуги  в  форме(формах)  социального обслуживания _________________________________________, 
                        (указывается форма(формы) социального обслуживания)
оказываемые _____________________________________________________,           
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
     
    Нуждаюсь в социальных услугах: __________________________________                              ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (указываются желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления)
     В    предоставлении   социальных   услуг   нуждаюсь   по   следующим обстоятельствам3: _______________________________________________________________________
             (указываются обстоятельства, которые ухудшают или
_________________________________________________________________
         могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)

   Условия проживания и состав семьи: ________________________________.                                     ___________________________________________________________________                       
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
                 
    Сведения о доходе, учитываемые  для расчета величины  среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг4: ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
    
    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
    На обработку моих персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального   закона  от  27  июля   2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных данных"5  для  включения   в  регистр   получателей  социальных  услуг: ________________ .
                  (согласен /не согласен)

___________ (___________________)         "___" _________________ г.
 (подпись)       (Ф.И.О.)                 дата заполнения заявления

_____________________________
1 Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина
2  Указываются наименования государственного органа, органа местного самоуправления муниципального образования области, общественного объединения, представляющих интересы гражданина, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, реквизиты документа, подтверждающего личность представителя, адрес места жительства, адрес места нахождения государственного органа, органа местного самоуправления муниципального образования области, общественного объединения.
3 В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" и постановлением Правительства области от 08.10.2014 № 988-п «О перечне обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшать условия жизнедеятельности гражданина, для признания его нуждающимся в социальном обслуживании».
4 Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"
5 Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.